Karta uczestnika profilaktyki zdrowotnej kwalifikującego się do  dofinansowania ze środków WFOŚiGW we Wrocławiu w roku ………..

UWAGI OGÓLNE:
1.	Karta uczestnika stanowi załącznik do „Zestawienia imiennego uczestników uprawnionych do dotacji 
z WFOŚiGW we Wrocławiu.”
2.	Kartę należy złożyć u Organizatora wypoczynku. 
3.	Dofinansowaniem w kwocie 140,00 zł są objęte osoby zamieszkujące na terenie miejscowości:………….……….    urodzone w latach …………………(należy uzupełnić zgodnie ze stanem faktycznym) 

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1.	Imię (imiona) i nazwisko dziecka 

………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Miejsce  zamieszkania dziecka (podać tylko miejscowość) ……………………………………………………………………...
5. Adres korespondencyjny rodziców/opiekunów dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer telefonu rodziców/opiekunów dziecka 
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 numer PESEL dziecka ……………………………………
                            ……………………….	………………………………………………………………………………………                
                                          (data)                                                                                               (podpis rodzica/opiekuna dziecka)
II. Przyjmuję do wiadomości informację o udzieleniu przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu dotacji na opłacenie części kosztów wypoczynku w wysokości 140,00 zł. Jednocześnie zobowiązuję się do udzielenia na prośbę WFOŚiGW we Wrocławiu informacji telefonicznej/ pisemnej w sprawie potwierdzenia pobytu dziecka na placówce wypoczynku.

                        …….…………………….	………………………………………………………………………………………      
                                          (data)                                                                                                     (podpis rodzica/opiekuna  dziecka)

III. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
 Dziecko przebywało	
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok)	do dnia (dzień, miesiąc, rok)	

                        …….…………………….	………………………………………………………………………………………                   
                                          (data)                                                                                                     	(podpis kierownika wypoczynku)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), zwanego dalej „Rozporządzeniem”, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu informuje, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, z siedzibą we Wrocławiu, ul. Jastrzębia 24, 53-148 Wrocław, zwany dalej „Administratorem”.
1.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych:   mail:  iodo@fos.wroc.pl
2.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Administratora określonych w Ustawie Prawo ochrony środowiska, poprzez dokonywanie wyboru przedsięwzięć do finansowania ze środków Administratora, wykonania umowy zawartej z Beneficjentem, rozliczenia zadania, kontroli wykorzystania przyznanej pomocy finansowej, na podstawie  art. 6 ust. 1 lit. c i e Rozporządzenia a ponadto dochodzenia roszczeń związanych z wykonaniem zawartej umowy
z Beneficjentem.
3.	Kategorie danych osobowych: dane identyfikacyjne, adresowe, dane kontaktowe.

4.	Pani/Pana dane osobowe zostały przekazane Administratorowi przez Beneficjenta pomocy finansowej udzielonej w związku z realizacją zadania z dziedziny profilaktyki zdrowotnej dzieci zamieszkałych na obszarach, na których występują przekroczenia standardów jakości środowiska oraz w związku 
z zawartą pomiędzy Administratorem i Beneficjentem umową o dofinansowanie zadania.

5.	Odbiorcami zgromadzonych danych osobowych mogą być podmioty upoważnione
 na podstawie przepisów prawa, w tym podmioty przetwarzające. 
6.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą:   
a)	Dokumentacja udzielonych dotacji, pożyczek ( umowy, wnioski, dokumenty rozliczeniowe
i zabezpieczenia oraz dokumentacja dopłat do kredytów preferencyjnych (w tym umowy), dokumentacja z kontroli zadań finansowanych  i planowanych do dofinansowania ze środków Administratora – 5 lat. Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych poczynając od 1 stycznia roku następnego po dacie wytworzenia dokumentacji i zamknięcia teczek. Dokumentacja pomocy publicznej oraz dokumentacja przedsięwzięć współfinansowanych ze środków zagranicznych, w tym UE – 10 lat . Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych  poczynając od 1 stycznia roku następnego po dacie wytworzenie dokumentacji
i zamknięciu teczek spraw. 
b)	Dokumentacja związana z monitorowaniem przygotowania i realizacji projektów współfinansowanych ze środków UE – (kat. archiwalna A wieczyste przechowywanie). Materiały archiwalne kategorii A przechowuje się w  archiwum zakładowym Administratora  przez okres nie dłuższy niż 25 lat od daty  ich wytworzenia. Po upływie tego okresu materiały archiwalne są przekazywane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu.

7.	Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych na zasadach określonych w przepisach Rozporządzenia.
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
9.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla podjęcia jakichkolwiek działań  związanych z realizacją ustawowych zadań Administratora.
10.	Zgromadzone dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji (profilowaniu).
11.	Administrator nie  planuje dalej przetwarzać danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane.
12.	Administrator nie zamierza przekazywać uzyskanych danych osobowych odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej.