Załącznik nr 12
Karta uczestnika profilaktyki zdrowotnej kwalifikującego się do  dofinansowania ze środków WFOŚiGW we Wrocławiu w roku ………..

UWAGI OGÓLNE:
1.	Kartę uczestnika należy złożyć do Funduszu wraz z rozliczeniem dotacji. 
2.	Karta uczestnika stanowi załącznik do „Zestawienia imiennego uczestników uprawnionych do dotacji z WFOŚiGW we Wrocławiu.”
3.	Dofinansowaniem w kwocie 140 zł są objęte osoby zamieszkujące na terenie miejscowości:………….……….    urodzone w latach …………………

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1.	Imię (imiona) i nazwisko

………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów 
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Rok urodzenia 	
4.	Adres zamieszkania	……………………………………………………………………………………...
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer telefonu rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 numer PESEL uczestnika wypoczynku ……………………………………
                            ……………………….	………………………………………………………………………………………                
                                          (data)                                                                                               (podpis rodzica/opiekuna uczestnika wypoczynku)
II. Przyjmuję do wiadomości informację o udzieleniu przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu dotacji na opłacenie części kosztów wypoczynku w wysokości 140,00 zł. Jednocześnie zobowiązuję się do udzielenia na prośbę WFOŚiGW we Wrocławiu informacji telefonicznej / pisemnej w sprawie potwierdzenia pobytu dziecka na placówce wypoczynku.

                        …….…………………….	………………………………………………………………………………………      
                                          (data)                                                                                                     (podpis rodzica/opiekuna uczestnika wypoczynku)

III. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał	
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok)	do dnia (dzień, miesiąc, rok)	

                        …….…………………….	………………………………………………………………………………………                   
                                          (data)                                                                                                     	(podpis kierownika wypoczynku)

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu  informuje, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest – Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu,  z siedzibą przy ul. Jastrzębiej 24, we Wrocławiu
2.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
3.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.